Соболь Андрей Аркадьевич.

Нервная анорексия – это расстройство питания, характеризующееся самоустановленными ограничениями в отношении диеты, особыми способами обращения с пищей, значительной потерей массы тела и непреодолимым страхом перед ожирением или любой прибавкой веса. 

В МКБ-10 существует рубрика F50.0 «Нервная анорексия», где она определяется как расстройство, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом. 

Понятие «анорексия» в прямом смысле этого слова означает - потеря аппетита. Поэтому применение его в отношении описываемой проблемы представляется не совсем верным, так как её суть совершенно иная. Снижение аппетита может иметь место лишь в далеко зашедших случаях развития заболевания. 

Нервную анорексию можно отнести к расстройствам пищевого поведения. 

Основной данного расстройства являются патологически измененное отношение к представлениям о своём собственном теле. Человек, страдающий этим недугом, считает (причём абсолютно неоправданно!) себя толстым, подчас являясь фактически истощенным. Больной отказывается поддерживать нижний предел допустимой массы тела, невзирая на объективную картину состояния проблемы. Анорексия относится к тем немногим психическим расстройствам, которые, увы, приводят к смерти больного! 

Распространенность. 

Статистических данных о распространённости анорексии в странах постсоветского пространства нет. В США нервная анорексия встречается с частотой 0,37% на 100 тыс. населения. 

Чаще всего проявления заболевания встречаются в возрасте от 10 – до 30 лет, чаще в благополучной социально-экономической обстановке при удовлетворительном уровне достатка. 

Наиболее подвержены заболеванию (около 94 – 96% заболевших) – девушки и молодые женщины. Наиболее уязвимый возраст: от 13 до 20 лет. Мальчики подросткового возраста и юноши болеют значительно реже, но и такие случаи могут иметь место. 

Клиническая картина заболевания. 

Больные нервной анорексией первое время тщательно скрывают от близких своё поведение и подчас это удаётся на протяжении довольно продолжительного времени. Иногда они под разными предлогами отказываются принимать пищу вместе с остальными членами семьи, отказываются питаться в общественных местах, выдумывая самые разнообразные объяснения этому. 

Потеря веса происходит из-за резких ограничений в диете. Речь идёт не только об ограничении в потреблении пищи богатой жирами и углеводами, а вообще в отказе от приёма какой-либо пищи. 

В то же время часто можно проследить за повышенным интересом к еде. Такие больные активно интересуются различными аспектами диетологии, коллекционируют разнообразные рецепты приготовления блюд. 

Длительное воздержание от приёма пищи очень часто прерывается периодами бесконтрольного переедания с поглощением огромных количеств разнообразной и явно несочетаемой еды и блюд. Эти срывы чаще происходят в вечернее или ночное время. Срывы чрезвычайно расстраивают больного. После такого переедания больной искусственно вызывает у себя рвоту, стремясь избавиться от поглощенных избыточных калорий. Причём, повторные рвоты постепенно входят в привычку и вызываются даже после весьма небольшого количества съеденной пищи, а зачастую – тошнота, позывы на рвоту возникают уже и самопроизвольно. 

Иногда борьба с калориями может вестись с помощью очистительных клизм, разнообразных слабительных средств, приёмом мочегонных препаратов. Такие больные изнуряют себя интенсивными физическими нагрузками и спортивными занятиями. 

Часто нелепости можно заметить во время приёма пищи: больной пытается спрятать еду, есть нерационально долго, разрезая кусочки пищи на чрезвычайно мелкие кусочки и т.д. При указании на абсурдность такого поведения, больной напрягается, замыкается в себе, отказывается от обсуждения темы. 

У всех больных основным проявлением служит непреодолимый страх перед набором веса, по их мнению, явно «избыточного». Этот страх и является основной проблемой и препятствием для осознания наличия расстройства психики, для понимания болезненности своего состояния и поведения и для лечения вообще! 

Из жалоб на здоровье такие больные могут предъявлять жалобы на боли, чувство тяжести в области желудка. Как правило, больше проблем со здоровьем у них нет! 

При обследовании пациентов, помимо недостаточного питания, могут быть и другие признаки разнообразных расстройств, возникших как следствие ненормального питания. 

Может иметь место пониженная (до 35 градусов) температура тела. Выражено снижение эластичности кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, их хрупкость. Кожа становится сухой и шершавой на ощупь. Могут иметь место отёки мягких тканей (лица, стоп). При исследовании сердечно-сосудистой системы отмечается глухость тонов сердца, пониженное артериальное давление, редкий и ослабленный пульс. 

Кроме этого проявляются различные признаки нарушения обмена веществ в организме. Одним их серьёзнейших проблем является нарушение менструального цикла, в виде нерегулярности наступления, а затем и вовсе прекращения наступления месячных. Причем, эти нарушения могут возникать ещё тогда, когда не бросается в глаза недостаточность массы тела! 

У больных описаны сексуальные расстройства. У подростков с анорексией отмечается задержка психосоциального сексуального развития, а взрослые имеют сниженный интерес к сексу. 

Применение слабительных или мочегонных лекарственных препаратов, многократные рвоты приводят к потере организмом огромного количества жизненно важных микроэлементов и жидкости. Это в свою очередь приводит к нарушениям водно-электролитного баланса в организме, проявляющиеся нарушениями работы сердца, которые подтверждаются соответствующими изменениями при проведении электрокардиографии. Эти изменения могут столь влиять на сердечную деятельность, что приводить к его остановке и соответственно – к смерти! В литературе фигурируют данные о смертности в пределах от 5 до 18% среди больных нервной анорексией. 

Течение и прогноз. 

Течение заболевания проходит по-разному. Возможно полное выздоровление, как самостоятельное, так и после проведенного лечения. Встречаются случаи волнообразного течения, при котором периоды улучшения сменяются периодами усиления выраженности проблемы. К огромному сожалению, нередки случаи смертельных исходов из-за истощения организма и нарушения работы его жизненно важных органов и систем! Почти все лечебные программы дают неплохой эффект, но после их прекращения достигнутые результаты достаточно быстро снижаются. Опыт показывает, что чем длительнее проводится терапевтическая программа, чем дольше больной сотрудничает со специалистами, тем лучше результаты, достигаемые в лечении. Критерием стабилизации состояния является начало приёма пищи больным. 

Диагноз. 

При диагностике заболевания всегда следует учитывать поведенческие изменения в личности больного: он становится скрытным, долго и упорно отрицает очевидные факты нарушений пищевого поведения, сопротивляется необходимости обращения к специалисту и к лечению вообще. Поэтому огромна роль в правильной и точной диагностике родителей и других родственников больного. Их правдивая и объективная информация всегда помогает в установлении верного диагноза и в выборе правильной тактики лечения! Нужно помнить – близкие не должны идти на поводу у больного, скрывая важные для диагностики факты, даже во имя сохранения семейного спокойствия. Проблема очень серьёзна и требует очень серьёзного подхода в своём решении! 

Диагностическими критериями неврогенной анорексии в рамках DSM-IV являются: 

1. Отказ поддерживать массу тела на уровне минимальной нормы для данного возраста и роста. 

2. Непреодолимый страх перед увеличением массы тела и полнотой, даже если имеет место истощение. Нарушение ощущения своего тела, его массы, размеров или формы. 

3. У женщин отсутствие, по меньшей мере, 3 последовательных менструальных циклов (первичная или вторичная аменорея). 

1. Вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15% ниже ожидаемого (более высокий уровень был снижен или так и не был достигнут) или индекс массы тела составляет 17,5 или ниже (этот индекс определяется соотношением веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах). В препубертатном возрасте может обнаружиться неспособность набирать вес в период роста. 

2. Потеря веса достигается самим пациентом за счет избегания пищи, которая «полнит», а также применением одного или нескольких из перечисленных ниже способов: вызывание рвоты, прием слабительных средств, чрезмерные физические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит, мочегонных препаратов. 

3. Искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой ужас перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой сверхценной идеи, и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес. 

4. Общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус-гипофиз-половые железы и проявляющееся у женщин отсутствием менструаций, а у мужчин потерей полового влечения и потенции. 

5. Проявления пубертатного периода задерживаются или совсем не наблюдаются (прекращается рост, у девочек не развиваются молочные железы и имеет место первичная аменорея, а у мальчиков задерживается рост половых органов). При выздоровлении пубертатный период часто завершается нормально, но у девушек поздно наступает первая менструация. 

Принципы лечения. 

Чаще всего больной нервной анорексией отчаянно сопротивляется началу лечения, отказываясь признать болезненность своего состояния. Иногда родственникам больного приходится прилагать немало усилий для того, чтобы больной согласился с необходимостью лечения. Но и это еще не окончательное решение проблемы. Патологические установки в психике больного могут оказаться столь прочными, что, даже «согласившись» на лечение и уступив давлению родных, больной продолжает придерживаться прежнего отношения к еде и к своему весу, проявляя при этом чудеса изворотливости, лживости и обмана. 

Иногда действенным аргументом в пользу начала лечения может стать довод о том, что необходимо не только начать бороться с ненормальным отношение к пище, а и устранять проявления депрессии, нарушений сна, которые очень часто сопровождают нервную анорексию. 

Если риск смерти от осложнений становится вполне реальным, возможна принудительная или насильственная госпитализация. Не существует медикаментозного варианта решения проблемы нервной анорексии. 

Не существует одномоментного решения столь сложных вопросов. Это кропотливая непростая и длительная работа. Основой лечения должна быть психотерапия. Именно психотерапия позволит помочь больному осознать наличие у него проблемы, которая на самом деле связана с психикой, а не только с его собственным весом. Именно психотерапевтические программы должны помочь больному измениться самому и изменить своё отношение к своему внешнему виду, к весу, к еде. Именно психотерапия должна помочь больному увидеть иные цели и радости в жизни. 

Чрезвычайно важна и ответственна роль в решении проблемы семейного окружения. Семья больного не должна отстранённо наблюдать за работой специалиста-психотерапевта, она должна и обязана играть активную роль в процессе выздоровления, тесно сотрудничая с лечащим врачом.

 Совместными усилиями больного, врача и семьи можно решить даже такую сложную проблему!