ДЕМЕНЦИЯ С ОБРАЗОВАНИЕМ ТЕЛЕЦ ЛЕВИ
Деменция с образованием телец Леви (DLB) – второе по частоте распространения нейродегенеративное заболевание, приводящее к деменции, после болезни Альцгеймера (AD), оно составляет приблизительно 20% от всех случаев деменции.
Заболевание представляет собой преобладающее слабоумие с некоторыми экстрапирамидными признаками или как паркинсонизм с ранним появлением признаков деменции. На ранних этапах развития заболевания эпизодически появляются короткие периоды дезориентировки в обстановке, постепенно нарастающие нарушения познавательных процессов, которые ослабляли выполнение обычных заданий и снижение внимания. Рано нарушались зрительно-пространственные способности. На первых этапах заболевания функции памяти и речи могут быть относительно сохранены, но по мере прогрессирования процесса они также страдают. Психиатрические проявления достаточно выражены: бред, галлюцинации (особенно зрительные, но встречаются и другие расстройств восприятия), беспокойство, депрессия. Очень широко распространены расстройства сна в фазе быстрого движения глаз (REM), во время которой пациент открывал глаза и кричал, испытывая яркие сновидения. Вегетативная дисфункция может иметь место на ранних этапах заболевания и проявляться ортостатической гипотонией. Изредка отмечался надъядерный паралич взора и миоклонус.
В настоящее время достоверный диагноз (DLB) устанавливается по результатам патологоанатомического исследования, при котором тельца Леви обнаруживаются в черной субстанции и других ядерных образованиях мозга (голубом пятне, дорсальном шве, базальных ядрах Мейнерта, дорсального двигательного ядра Х черепно-мозгового нерва), а также в клетках коры головного мозга (главным образом в миндалине, в энториальной коре височных долей, в передней части поясной извилины и в других отделах неокортекса).
Были согласованы клинические критерии для диагноза (DLB). Для установления вероятного диагноза (DLB) должны иметь место нарушение когнитивных способностей / слабоумия, представленные, по крайней мере, двумя из трех основных показателей: колебания (изменчивость) познавательных способностей, зрительные галлюцинации и собственно паркинсонизм. Другие проявления, наводящие на предполагаемый диагноз включают в себя: вегетативную дистонию, нарушения сна в REM-фазе, чувствительность к нейролептикам, депрессии, бред и другие (незрительные) виды галлюцинации. При отсутствии двух основных критериев, диагноз (DLB) может быть предположительно установлен при наличии одного из основных критериев с имеющимися вспомогательными диагностическими признаками (нарушение REM-фазы сна, чувствительность к нейролептикам, снижение сигнала при КТ или снижение транспорта дофамина при ПЭТ в базальных ганглиях).
Таким образом, есть три основных признака деменции с тельцами Леви: преходящие зрительные галлюцинации, колебания когнитивных функций и паркинсонизм. Зрительные галлюцинации – наиболее распространенный психотический признак при DLB, хотя могут иметь место и другие виды галлюцинаций. Характер и содержание галлюцинаций позволяют отличить их при DLB от галлюцинаций, вызванных антихолинергическими или дофаминэргическими препаратами или от других типов слабоумия (например, как при болезни Альцгеймера). Кроме того, зрительные галлюцинации в раннем периоде развития болезни – коррелируют с обнаружением телец Леви в клетках мозга при патологоанатомическом исследовании. Депрессия – частое, но не основное проявления DLB. Аналогичное утверждение верно и для слуховых галлюцинаций и повторных падений.
Основную проблему представляет дифференциальная диагностика между (DLB) и деменцией, развивающейся при болезни Паркинсона (PDD). Они имеют много общих клинических и патологических проявлений, но, вероятно, представляют две разные проблемы. Хотя нет никаких клинических или патологических оснований для определения конкретного временного интервала между появлением двигательных нарушений и началом слабоумия при разграничении деменции с тельцами Леви и деменции при болезни Паркинсона – во избежание путаницы рекомендуется выставлять диагноз деменции с тельцами Леви в тех случаях, когда слабоумие предшествует появлению двигательных расстройств или появляется в течение 1 года после их возникновения. Диагноз деменции при болезни Паркинсона выставляется при ее развитии в контексте развития самой болезни Паркинсона.
Другие признаки используются в дифференциальной диагностике DLB - с сосудистой деменцией и болезнью Альцгеймера. Данные нейровизуализации должны показать, что цереброваскулярные расстройства являются недостаточно существенными, чтобы привести к столь выраженным когнитивным нарушениям. Деменцию с тельцами Леви можно спутать с болезнью Альцгеймера, но у больных (DLB) гораздо чаще имеют место дисфункция лобной доли, выявляющаяся при проведении тестов на внимание и при оценке исполнительной функции. Кроме этого больные деменцией с тельцами Леви имеют худшие показатели при проведении зрительно-пространственных тестов, по сравнению с больными с болезнью Паркинсона, их зрительные галлюцинации являются более яркими. У пациентов с болезнью Альцгеймера в значительно большей степени выражены нарушения памяти. Эти различия позволяют отдифференцировать деменцию с тельцами Леви от болезни Альцгеймера.
Другие обратимые или поддающиеся лечению причины слабоумия также должны быть исключены. Нормальный уровень витамина В12 и фолатов – позволяют исключить эти пищевые нарушения, как причину слабоумия. Нормальные показатели функционирования щитовидной железы у пациента – позволяют исключить гипотиреоз, как причину слабоумия. Обязательны анализы на сифилис и ВИЧ. Компьютерная томография выполняется для исключения органической патологии, например, субдуральной гематомы (которая может вызывать колебания нарушения сознания), распространенного поражения (которое может проявляться различными симптомами и знаками) или признаки внутричерепного давления (которые могут проявляться шаткой походкой, похожей на походку при паркинсонизме, слабоумием, недержанием мочи и может потребовать дополнительного МРТ-исследования, исследования спинно-мозговой жидкости и ее циркуляции).
Прием препаратов левадопы/карбидопы может усиливать поведенческие или психотические нарушения у больного. На сегодня недостаточно данных по наиболее оптимальному варианту лечения двигательных расстройств у больных с DLB. Леводопа может уменьшить двигательные нарушения, но может усилить психотические расстройства, поэтому соотношение выгоды и риска от его назначения – требует дальнейшего изучения. Использование других препаратов, применяемых при лечении болезни Паркинсона, таких как, антихолинергические препараты, ингибиторы катехол-0-метил-трансферазы, ингибиторы моноаминоксидазы, амантадин – могут усилить когнитивные нарушения и не должны назначаться.
Ингибитора ацетилхолинэстеразы полезны в лечении когнитивных нарушений при деменции с тельцами Леви, но нет убедительных доказательств о преимуществе одного из них: ривастигмина, донепезила или галантамина. Пациенту также может быть назначен кветиапин в дозе 25 мг в день для терапии депрессии и галлюцинаций. Имеется недостаточно данных об эффективности применения для лечения депрессии при DLB селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и ингибиторов обратного захвата серотонина и норэпинефрина, но можно предположить их хорошую эффективность. Назначения типичных нейролептиков (например, галоперидола) следует избегать, учитывая повышенную чувствительность этих пациентов к нейролептикам и высокому риску развития злокачественного нейролептического синдрома. При развитии психоза предпочтительны атипичные нейролептики. Кветиапин – относительно безопасен. Клозапин – может быть более эффективен, но требует гематологического контроля.
Таким образом, назначения типичных нейролептиков (галоперидола) при лечении больных с DLB – необходимо избегать из-за риска развития серьезных нейролептических реакций, злокачественного нейролептического синдрома и паркинсонизма. Пациенты с DLB показывают особую уязвимость для серьезных нейролептических реакций, даже от низких доз типичных нейролептиков, с тяжелым течением, вплоть до смертельных исходов. Эти реакции характеризуются внезапным началом, угнетением сознания, увеличением ригидности и неподвижности, часто приводя к смертельному исходу в течение нескольких дней или недель. Не существует абсолютных противопоказаний в назначении пациентам с деменцией с тельцами Леви – леводопы, хотя это может усилить поведенческие и психотические симптомы. Галантомин может быть полезен в лечении когнитивных нарушений, связанных с DLB, и считается безопасным. Кветиапин, относящийся к атипичным антипсихотическим средствам, также считается безопасным для купирования психотических проявлений у больных DLB.
Клинический пример.
72-летний мужчина доставлен в неврологическую клинику по поводу имеющих место на протяжении одного месяца нарушений психики, возбуждения и галлюцинаций. У пациента имеется длительно время присутствующая бессонница, зрительные галлюцинации неугрожающего характера, часто в виде людей, изредка – слуховые галлюцинации. Со слов жены больного: «В некоторые дни он становится – несамостоятельным, а на следующий день чувствует себя прекрасно». Семь месяцев до этого, у больного была диагностирована болезнь Паркинсона и начата комбинированная терапия препаратами карбидопы/леводопы. Эффект от терапии носил умеренный характер. Из анамнеза жизни: перенесенные бессимптомные очаговые инфаркты, гипертоническая болезнь 2 стадии, ортостатическая гипотония, ишемическая кардиомиопатия, операция по коронарному шунтированию и дислипидемия. В настоящее время получает лечение: карбидопа/леводопа, клопидогрел, рамиприл, метопролол, спиронолактон, фуросемид, изосорбида динитрат, симваситатин. Пациент не курит, не употребляет алкоголь и наркотики.
При объективном исследовании: состояние удовлетворительное. Температура 36,8 градусов Цельсия. Артериальное давление: 130/77 мм.рт.ст. Пульс – 68 ударов в 1 минуту. Со стороны органов грудной клетки, сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости – без особенностей. Неврологический статус: правильно ориентирован в собственной личности и месте, не ориентирован во времени. Испытывает трудности в подборе слов при ответах на вопросы, имеет признаки снижения кратковременной памяти. Внимание ослаблено, о чем свидетельствует потеря мысли в середине предложения. Фон настроения понижен, апатичен, безынициативен. Черепно-мозговые нервы – без особенностей. Движения замедленны – брадикинезия, более выражена слева, симптом «зубчатого колеса», тремор, усиливающийся при движении. Чувствительность, координация, рефлексы – без особенностей. При ходьбе определяется укорочение длины шага и неустойчивость при завершении движения.
Лабораторные анализы, включая анализ крови, содержание витамина В12, фолатов, скорость оседания эритроцитов, показатели работы печени, почек, щитовидной железы – без патологии. Уровень холестерина – повышен до 248 mg|dL, при норме: менее 200 mg|dL, но уровень липопротеидов высокой плотности, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов – в пределах нормы. Серологические реакции на сифилис, ВИЧ-инфекцию – отрицательны. Компьютерная томография головного мозга показывает рассеянные очаговые инфаркты и умеренную корковую атрофию без расширения полостей желудочков мозга.
Деменция с образованием телец Леви (DLB) была диагностирована на основании данных из истории заболевания пациента и результатов неврологического и нейропсихологического обследования. Развитие от первоначально паркинсонических проявлений, с появлением через достаточно короткий период, слабоумия со зрительными и слуховыми галлюцинациями - наталкивают на размышление о предполагаемом диагнозе. В рассматриваемом случае когнитивные нарушения появились спустя 7 месяцев после возникновения экстрапирамидных нарушений. Кроме того, двигательные нарушения не очень хорошо поддавались лечению леводопой. Учитывая эти факты и особенности, указанные выше можно предполагать у больного деменцию с тельцами Леви.
